Clinical Pharmacology & Dosing

Medication Error

TRİlaç Hatası

Any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of a healthcare professional, patient or consumer.

In depth

Errors can occur at any stage of medication use: prescribing, transcribing, dispensing, administration and monitoring. Common types are wrong drug, dose, route, time or patient, and omissions. Contributing factors include look-alike, sound-alike names and packaging, ambiguous abbreviations and decimal points, calculation errors (especially weight- or BSA-based doses) and poor communication at transitions of care. An error intercepted before reaching the patient is a near miss.

High-alert medications such as insulin, anticoagulants, opioids, concentrated electrolytes and oral methotrexate carry the greatest risk of serious harm. Prevention relies on system measures: electronic prescribing with decision support, barcode verification, tall-man lettering, standardised concentrations, independent double checks and pharmacist review.

Clinical pearl

Oral methotrexate for inflammatory diseases is taken once weekly; inadvertent daily dosing has caused fatal toxicity, so the weekly dosing day should be written explicitly on prescriptions and labels.

Example drugs

Methotrexate insulin Potassium chloride Heparin
TRIn Turkish

İlaç Hatası

İlaç bir sağlık meslek mensubunun, hastanın veya tüketicinin kontrolündeyken uygunsuz ilaç kullanımına ya da hastanın zarar görmesine neden olabilecek veya yol açabilecek, önlenebilir her türlü olaydır.

Hatalar ilaç kullanım sürecinin her aşamasında görülebilir: reçeteleme, istemin aktarılması, hazırlama ve dağıtım, uygulama ve izlem. Sık türler yanlış ilaç, doz, uygulama yolu, zaman veya hasta ile atlanan dozlardır. Katkıda bulunan etkenler arasında görünüşü ve okunuşu benzer (LASA) ilaç adları ve ambalajları, belirsiz kısaltmalar ve ondalık gösterimler, hesaplama hataları (özellikle kilo veya VYA temelli dozlarda) ve bakım geçişlerinde yetersiz iletişim yer alır. Hastaya ulaşmadan önce fark edilen hata ramak kala olay olarak adlandırılır.

İnsülin, antikoagülanlar, opioidler, konsantre elektrolitler ve oral metotreksat gibi yüksek riskli (high-alert) ilaçlar en ciddi zarar riskini taşır. Önleme sistem düzeyindeki önlemlere dayanır: karar destekli elektronik reçeteleme, barkodla doğrulama, tall-man harf yazımı, standart konsantrasyonlar, bağımsız çift kontrol ve eczacı değerlendirmesi.

İnflamatuvar hastalıklarda oral metotreksat haftada bir kez alınır; yanlışlıkla her gün alınması ölümcül toksisiteye yol açmıştır, bu nedenle haftalık alım günü reçete ve etiket üzerinde açıkça yazılmalıdır.

Diğer adları:İlaç kullanım hatası
Updated 24.09.2026 0 views Educational reference — verify against current sources before clinical use.

Read next

Adverse Drug ReactionAdvers İlaç Reaksiyonu

A noxious and unintended response to a medicinal product in which a causal relationship with the drug is at least a reasonable possibility.

 Adverse EventAdvers Olay

Any untoward medical occurrence in a patient or clinical-trial subject given a medicinal product, whether or not it is considered causally related to the treatment.

 PharmacovigilanceFarmakovijilans

The science and activities relating to the detection, assessment, understanding and prevention of adverse effects or any other medicine-related problem (WHO definition).

 PolypharmacyPolifarmasi

The concurrent use of multiple medicines by one patient, most often defined as five or more regular medicines, which may be appropriate or problematic.

 Narrow Therapeutic Index DrugDar Terapötik İndeksli İlaç

A drug for which small differences in dose or blood concentration may lead to serious therapeutic failure or serious adverse drug reactions.

 Body Surface AreaVücut Yüzey Alanı

The calculated external surface area of the body in square metres, estimated from height and weight and used to scale doses of cytotoxic and some other drugs and to index GFR.